こんにちは。ライデックの齊藤です。
気温差がある日々が続きますが皆様いかがお過ごしでしょうか。体調管理気をつけたいですね。
今日は医療費に関する制度について２点書こうかと思います。
① 医療費が高額になった時の「高額療養費制度」
② 医療費の支払いが軽減される「限度額適用認定証」 についてです。
①は結構ご存知の方もいるようですが、②についてはあまり知られていない印象を受けます。この２つの制度はネットからでも詳しく調べることができますので、今回はポイントのみお伝えします。
高額療養費制度とは
同じ月に医療機関に支払った医療費の自己負担額①が高額になった時、一定の金額を超えた分②が後で払い戻されます。
①自己負担額・・私達が窓口で負担する医療費として、一般的には3割負担であることがよく知られています。（年齢によって割合が異なっていたり、割合が軽減される特例などもありますが、今回は割愛します）
②一定の金額を超えた分・・・私達は「一定の金額までは自己負担で支払って下さいね」という自己負担限度額が決められています。この限度額は所得によって変わりますので皆が一律で同じ限度額であるということではありません。この限度額を超えた分について払い戻しがされます。
例え３割負担と言えども、入院した時など医療費が高額になる場合は家計を圧迫する可能性があります。がん保険のテレビCMなどでは、入院・手術・通院治療とかなり高額になるとも言われていますね。金銭的負担を回避するために「高額療養費制度」というものがあります。
では実際、自分の自己負担額の上限はいくらなのでしょうか？厚労省のページには自己負担額の一覧表があります。参考までに７０歳未満の場合の上限額を載せます。
＜70歳未満＞
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年収 |
ひと月の上限額（世帯ごと） |
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年収約1,160万円～ |
252,600円＋（医療費－842,000）×1％ |
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年収約770～約1,160万円 |
167,400円＋（医療費－558,000）×1％ |
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年収約370～約770万円 |
80,100円＋（医療費－267,000）×1％ |
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～年収約370万円 |
57,600円 |
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住民税非課税 |
35,400円 |
「ひと月の上限額（世帯ごと）」を超えた分は、払い戻しが受けられるということです。
ちなみに自分の医療費と家族の医療費を合算することもできます（＝世帯合算※）。合計額が限度額を超えた場合、超えた分は払い戻しがされます。
※世帯合算
実はこれ少し注意が必要でして、医療保険における世帯という意味になります。
例えば、父親が◯◯会社の健康保険組合（健保）に加入していて、妻や子もその組合に被保険者として加入していれば、医療費の合算は可能です。
父親が◯◯会社の健保に加入していて、妻が△△会社で働いていてそこの会社の健保に加入していたとすると、これは別々の健保に加入しているため合算はできません。
同じ家（住所）に住んでいる、いわゆる一般的なイメージの“世帯”とは異なりますのでご注意下さい。
よくある疑問
Q申請はどうすればいいの？
→ご自身が加入している医療保険（健康保険組合や市町村国保、共済組合等々）に高額療養費の支給申請書を提出することで支給されます。ですが、自ら申請をしなくても自動的に手続きしてくれる健保組合もあるようです。
Q支給までの期間は？
最低でも3ヶ月程度かかります。後から払い戻しされるとはいえ、この待ち期間はけっこう辛いという声もちょいちょい聞きます・・確かに時間がかかりますね。
Q対象外の医療費もありますか？
保険診療対象外の医療費は対象外となります。例えば、差額ベッド代、食事代、保険外材料費（おむつ、衣類等）、健康診断、予防接種など。
代表的な疑問点はこんなところでしょうか。
高額療養費制度は、自己負担額を超えた金額が戻ってくるという、とても有り難い制度だと思います。大変有り難いのですが、では便利か？と言ったらそうでもないといういうのが個人的な意見です。というのも、払い戻しまでに時間がかかりますし、一旦は高額な医療費の立て替えをしなければならず、最初の出費が大きいということですから。
では最初から出費を抑えることができないのか？？というと、それに対してはとても便利な制度があります。
限度額適用認定証
これは、あらかじめ大きな医療費の支払いが予想される場合（たとえば入院・手術など）、事前にこの「限度額適用認定証」の申請をして交付を受けておくことで、その月の支払額を自己負担額までにとどめておくことができるというものです。認定証が交付されたら医療機関の窓口に提示して下さい。自己負担額以上の医療費の支払いをしなくて済みます。
申請手続きは、ご自身が加入している医療保険に連絡をして交付してもらいます。国保の場合は、保険証を持参して役所の窓口で申請します。
限度額適用認定証の注意点
①高額療養費同様に、対象外となる医療費があります。
②限度額認定証の交付を受けたら、当月のうちに医療機関の窓口に提示しましょう。翌月になってしまうと前月の分は適用されなくなります。（ちなみに高額療養費は過去にさかのぼって払い戻しを申請することができます）
限度額適用認定証の適用は「健保組合に申請書が到着した月の１日」からとなるため、例えば申請書が７月31日に健保組合に到着した場合、適用は7月1日から7月31日までとなります。8月1日に認定証を提示をできたとしても、残念ながら7月の医療費は適用外となります。
（そういった場合は、高額療養費制度を利用して後日払い戻しを受けて下さい。）
余談ですが、
私が以前に担当した入院患者さんで、「限度額適用認定証？やってないよ。すーっかり忘れてたわ。」という方がいました。大急ぎで健保に連絡をして手続きをしました。
後日、健保より「認定証出来上がったので郵送しますね〜」と連絡が入ったのですが、その時すでに月末。あと１〜２日で翌月になってしまう状態。郵送を待っていたら間に合わないので、取り急ぎ原本をFAXで頂きました。
どうにか手元にFAXを取り付けることができ一安心、というわけでもなく、今度はそれを病院の窓口に提示しなければなりません。窓口は17時ぴったりに閉まるのですが、この時点で時計はすでに16時半過ぎ。それはそれは胸中穏やかではいられず。遠い病棟にいる患者さんのもとへ行き、認定証が届いたことを伝え且つ私が代理で認定証を提示するための同意を得ましたが、この時点で17時間近。ヤバイ、窓口が閉まる。。
FAXを握りしめてダッシュで向かいたいところ、病院内は走ってはいけない決まりなので、すごい勢いで早歩きをし、周りのスタッフや患者さんをびゅんびゅんと追い抜き、どうにか無事に限度額適用認定証を窓口に提示することができました。窓口のスタッフからはナイスファイト！とお褒めの言葉を頂き、事なきを得ました。ふぅ。
（だいぶ長い余談になってしまいました、すみません。）
というわけで、何を強調したいかと言うと、限度額適用認定証の交付は早めに済ましておくことをおすすめします。交付されて窓口に提示して、初めて適用となりますのでご注意下さい。
医療保険によっては、2〜3日で交付してくれるところもあれば、1週間かかるところもあるようです。
ちなみに高額療養費制度も、医療費の支払いが生じた月から2年以内に申請をしなければならない、という期限付きになっています。
高額療養費制度と限度額適用認定証、他にも注意点は色々とあるのですが、 詳しくは加入している健保組合や役所に問い合わせてしてみましょう。ネットでも色々と情報が載っています。使える制度を知っておくことで、いざという時に備えたいですね。
それではまた次回。
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発達特性研究所 (RIDC: Research Institute of Developmental Characteristics)
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